“Kazalarda Sadece İnsan Hatasına Değil, Hatanın Arkasındaki Kök Nedene Bakmalıyız”

Girne ve Silivri’de yaşanan iki farklı deniz kazası, seyir güvenliği, iletişim, karar alma süreçleri ve insan faktörünün deniz kazalarındaki rolünü yeniden gündeme taşıdı. Bir kaptan olarak bu iki kazayı değerlendirdiğinizde, olaylara ilişkin ilk izleniminiz ve dikkatinizi çeken başlıca noktalar neler oldu?

Girne ve Silivri’deki kazaları değerlendirdiğimizde, sonuçları benzer olsa da sebepleri ve oluşum süreçleri tamamen farklı iki olay görüyoruz. Her iki kazada da gemilerin batması, ölüm ve kayıplar söz konusu. Girne’deki kazada hava şartlarının bir miktar olumsuz olduğu belirtiliyor. Her ne kadar geminin seyrini engelleyecek düzeyde olmadığı ifade edilse de geminin yaşı ve yapısal bütünlüğüyle ilgili bazı soru işaretleri bulunuyor. Bunun yanı sıra kaptanın o gün sefere çıkma ve sonrasında seyre devam etme kararı da değerlendirilmesi gereken unsurlar arasında. Birbirini tetikleyen bu faktörlerin sonucunda maalesef bir batma meydana geliyor.

Silivri’deki iki geminin çatışmasına baktığımızda ise tablo farklı. Henüz batan gemiyle ilgili tüm verilere sahip değiliz; ancak AL-SU tankerinden edinilen bilgiler ve ön rapordaki değerlendirmeler, her iki gemi açısından da kusurlu hareketler ve eksiklikler bulunduğuna işaret ediyor. Bu tür kazaları değerlendirirken yalnızca personel hatasına odaklanmamak gerekiyor. Vardiya düzeni, işletme koşulları ve personel sayısının, özellikle yoğun çalışan kabotaj gemilerinde Minimum Safe Manning açısından yeterli olup olmadığı da incelenmeli.

Kazanın meydana geldiği sırada her iki gemide de köprüüstünde vardiya zabitleri bulunuyor. Ancak özellikle sığ sularda, trafik ayrım düzenlerinde ve gece seyirlerinde vardiya zabitine eşlik eden bir gözcünün veya yardımcı personelin bulunması büyük önem taşıyor. Bunun yanında tecrübeli zabitin, ikinci kaptanın veya kaptanın da bu tür kritik manevralarda köprüüstünde bulunarak sürece eşlik etmesi gerekiyor. Dolayısıyla burada yalnızca son anda yapılan manevralara değil, bu kararların hangi çalışma koşulları içinde alındığına da bakmak gerekiyor. Sonuçta birbirinden bağımsız iki farklı kaza olsa da her ikisi de can kayıpları ve ciddi sonuçlar doğuran olaylar olarak karşımıza çıkıyor.

“Kazalarda sadece son karara değil, o kararı oluşturan şartlara da bakmak gerekiyor”

Kazalarda özellikle kaptanların kararları ve sorumlulukları tartışıldı. Ancak bir gemi kazasına yalnızca son anda verilen karar üzerinden bakmak ne kadar doğru? Kaptanın kararını değerlendirirken hangi koşullar mutlaka göz önünde bulundurulmalı?

Girne’deki kazayı incelediğimizde, kaptanın kararları açısından iki önemli konu öne çıkıyor. Bunlardan ilki, geminin yapısal bozukluğuyla ilgili konuşulanlar. Ancak bunların henüz ispatlanmış iddialar olmadığını belirtmek gerekiyor. Diğer konu ise o günkü hava şartlarına rağmen geminin sefere çıkarılması ve sonrasında seyre devam edilmesi. Maalesef sonuç, ölümle ve büyük bir kayıpla sonuçlanan bir kaza oldu. Bu noktada kaptanın seyre devam etme kararını hangi koşullar altında verdiğini ve herhangi bir etki altında olup olmadığını araştırmak gerekiyor. Özellikle yolcu gemilerinde zaman faktörü, yolcuların bir yerden başka bir yere ulaşma beklentisi ve seferin gecikmesine bağlı oluşabilecek sıkıntılar dikkate alınmalı. Dolayısıyla burada herhangi bir ticari baskının olup olmadığı da mutlaka incelenmeli.

Kaptan herhangi bir ticari baskı olmadan kendi kararıyla mı sefere çıktı ya da sefere çıktıktan sonra hava şartlarının uygun olmadığını görmesine rağmen neden devam etti? Bu soruların tamamının cevaplanması gerekiyor. Ancak alınan kararların sonuç itibarıyla doğru olmadığı, maalesef ortaya çıkan kazanın sonuçlarından da görülüyor.

Silivri’deki kazayı değerlendirdiğimizde ise kaptanların ve köprüüstü ekiplerinin aldığı kararları birlikte ele almak gerekiyor. Her iki gemi açısından da önemli sorumluluklar söz konusu. Özellikle tanker gemisi AL-SU’da kaptan gözaltında; diğer gemide ise maalesef kayıp vatandaşlarımız bulunuyor.

Burada dikkat çeken önemli noktalardan biri, yoğun trafiğin bulunduğu ve bir trafik ayrım düzenine girilecek bölgede, gemideki ilk vardiyasını tutan bir zabitin tek başına köprüüstünde görev yapması. Bu kararın kesinlikle doğru olmadığını düşünüyorum. Çünkü söz konusu zabit henüz gemiye ve çalışma ortamına alışma sürecinde olan genç bir zabit. Böyle kritik ve yoğun trafikli bir bölgede, ilk vardiyasını tutan bir zabitin tek başına bırakılmaması; deneyimli bir zabitin veya kaptanın köprüüstünde bulunarak sürece eşlik etmesi gerekiyor.

Geminin trafik ayrım düzenine girecek olması ve bir cross geçiş yapacak olması da bu durumu daha kritik hale getiriyor. Bu tür geçişlerde kaptanın veya kaptanın görevlendirdiği tecrübeli bir zabitin ve gözcülerin köprüüstünde bulunması gerekiyor. Elbette burada, bu kişilerin neden köprüüstünde bulunmadığının da ayrıca araştırılması gerekiyor.

Ancak konuyu yalnızca kaptanın verdiği bir karara indirgememek gerekir. Geminin önceki seyirleri, çalışma ve dinlenme düzeni de bütün olarak incelenmeli. Personel yeterince dinlenebilmiş mi, nasıl bir seyir programı uygulanmış, hangi koşullarda hangi kararlar alınmış; bunların tamamına bakmak gerekiyor. Nihayetinde gördüğümüz kadarıyla köprüüstünde tek başına vardiya tutan bir zabit var ve bu zabit, gerekli zamanda gerekli hareketi ve aksiyonu alamamış. Burada yalnızca kişinin yaptığı hataya değil, o kişinin neden tek başına bırakıldığına ve bu çalışma düzeninin nasıl oluştuğuna da bakmak gerekiyor. Çünkü bu tür kazaların arkasındaki nedenleri bütüncül olarak değerlendirmeden, sadece son anda yapılan bir hataya odaklanmak yeterli olmayacaktır.

“Silivri kazasında her iki geminin seyir kararları ayrıntılı şekilde incelenmeli”

Girne ve Silivri kazalarının ardından ön bilirkişi raporları da kamuoyunun gündemine geldi. Bir kaptan olarak bu tür bir raporu okuduğunuzda öncelikle hangi verilere ve tespitlere bakarsınız?

Özellikle Silivri’deki kazanın ön bilirkişi raporunu inceleme imkânı buldum. Raporda, her iki gemi açısından da bazı asli kusurlar değerlendiriliyor. Öncelikle batan İmamoğlu gemisine baktığımızda, AIS cihazının çalışmadığı tespit ediliyor. Ancak burada önemli bir noktayı vurgulamak gerekiyor: Çatışmayı Önleme Tüzüğü’nde AIS cihazından bahsedilmez. Dolayısıyla iki geminin AIS üzerinden birbirini tanıması ve çatışmayı önleme manevrasını AIS verilerine göre yapması söz konusu değildir. AIS’in sağladığı temel kolaylık, gemilerin birbirlerini görüş mesafesine girmeden önce tanımalarına; isim, mevki ve diğer bilgilerine ulaşmalarına imkân vermesidir.

İmamoğlu gemisinin köprüüstü vardiyasında bulunan zabit açısından da önemli bir durum söz konusu. Manevra sırasında kurulan diyaloglar ve sancak-sancağa geçiş değerlendirilirken, son anda karşıdan gelen tanker gemisinin kendisine çok yakın geçeceğini düşünerek sancak alabanda yaptığı görülüyor. Bu, tanker gemisinin üzerine doğru gerçekleşen ve son derece riskli bir manevra. Böylece inisiyatifi büyük ölçüde tanker gemisine bırakmış ve kendi gemisinin güvenliğini de riske atmış oluyor.

İmamoğlu gemisi battığı ve maalesef tüm personel kayıp olduğu için, gemiye ilişkin diğer kayıt ve personel ifadelerini değerlendirme imkânımız da oldukça sınırlı. Tanker gemisi AL-SU açısından baktığımızda ise, separasyona girmek isteyen ve bunun için önce bir cross geçiş yapması gereken bir gemi görüyoruz. Bu süreçte, diğer separasyon hattında seyreden İmamoğlu gemisiyle iletişim kuruluyor. Ancak sonrasında yaşanan iletişim eksikliği ve vardiyanın tek kişi tarafından tutulması önemli bir sorun olarak karşımıza çıkıyor.

Özellikle gece vardiyasında köprüüstünde tek başına olmak ciddi bir risk. Aynı kişinin navigasyon cihazlarını takip etmesi, gözcülük yapması ve gerektiğinde geminin dümenini kontrol etmesi gerekiyor. Bunların tamamını aynı anda etkin şekilde yürütmek tek kişi için oldukça zor. Nitekim İmamoğlu gemisinin son anda yaptığı hareketin geç fark edildiği ve gerekli aksiyonun zamanında alınamadığı görülüyor.

Çatışmayı Önleme Tüzüğü, her iki gemiye de belirli sorumluluklar ve yapmaları gereken manevralar yükler. Ancak nihayetinde her gemi kendi hareketinden ve ortaya çıkabilecek sonuçlardan sorumludur. Karşı tarafın hatalı bir manevra yapması, diğer geminin kendi gemisini kurtarma sorumluluğunu ortadan kaldırmaz. Bu nedenle AL-SU gemisi açısından da sorumluluğu ortadan kaldıran bir durum söz konusu değil.

Bunun yanında, raporda kaptanın kazadan yaklaşık 10 dakika sonra köprüüstüne geldiği belirtiliyor. Bu konunun da ayrıntılı rapor ve personel ifadeleriyle birlikte değerlendirilmesi gerekiyor. Şu aşamada elimizdeki bilgiler sınırlı; ancak görünen o ki her iki gemi açısından da ciddi kusurların bulunduğu bir tablo var.

KUTU:

Raporlarda kaptanların karar ve sorumluluklarına ilişkin değerlendirmeler de yapılıyor. Sizce bir kazayı “kaptan hatası” olarak tanımlamadan önce hangi unsurlar birlikte incelenmeli?

Biz kaza inceleme ve analizlerinde yalnızca kazadan veya olaydan sonra hatayı yapan kişiye odaklanmayız. Asıl baktığımız konu, o hataya ve dolayısıyla kazaya neden olan kök nedenlerdir. Bir olayı kaptan hatası ya da insan hatası olarak değerlendirebiliriz. Denizcilikte insan hatası faktörü elbette önemli. Ancak burada asıl sorgulanması gereken, bu hatayı doğuran koşulların neler olduğudur.

Örneğin AL-SU gemisinde köprüüstündeki vardiya zabiti, karşı geminin son anda yaptığı hareketi geç fark etmiş ve gerekli önlemi alamamıştır. Bu, zabitin yaptığı bir hata olarak değerlendirilebilir. Ancak aynı zabitin köprüüstünde eksik personelle vardiya tutuyor olması da bu hataya zemin hazırlayan bir kök nedendir. Diğer taraftan kaptanın genç bir zabiti tek başına vardiyaya çıkarması da ayrı bir kök neden olarak incelenmeli. Bunun yanında kaptanın çalışma ve dinlenme saatlerini düzenleyebilmek için neden böyle bir uygulamaya ihtiyaç duyduğu da ayrıca sorgulanmalıdır. Dolayısıyla kaptan hatası veya insan hatası elbette olabilir. Ancak bizim asıl baktığımız nokta, bu hataları ortaya çıkaran sistemsel eksikliklerin neler olduğudur.

Bu nedenle öncelikle sistemsel hataların ve eksikliklerin tespit edilmesi gerekiyor. Çünkü bu eksikliklerin sonucunda ortaya çıkan durumlar çoğu zaman kişisel hata olarak karşımıza çıkıyor. Önemli olan, yalnızca hatayı yapan kişiyi tespit etmek değil; o hataya zemin hazırlayan sistemi ortaya koymak ve aynı durumun tekrar yaşanmaması için gerekli önlemleri almaktır. Asıl amaç, sistemsel eksiklikleri gidererek benzer hataların ve dolayısıyla ciddi kazaların tekrar yaşanmasını önlemektir.

“Köprüüstündeki iletişim ve yeterli personel bulundurulması çok önemli”

Köprüüstü ekip yönetimi, vardiya düzeni ve ekip içi iletişim de kazaların önlenmesinde önemli unsurlar. Bir kaptanın doğru karar vermesinde Bridge Resource Management ve ekip iletişiminin rolünü nasıl değerlendiriyorsunuz?

Köprüüstü yönetimi ve özellikle bu tür kazalarda köprüüstündeki açık iletişim çok önemli. Bu kazada köprüüstünde bir kıdemli zabit, kaptan veya ikinci kaptanın yanı sıra bir gözcü ve gerektiğinde dümen başına geçebilecek bir personel bulunsaydı, durum farklı gelişebilirdi. Özellikle gece seyirlerinde gözcünün dışarıya ve karanlığa odaklanarak geminin ve çevredeki diğer unsurların hareketlerini takip etmesi büyük önem taşıyor. Çünkü navigasyon cihazlarının ekran ışığı, dışarıdaki görüşü olumsuz etkileyebiliyor.

Bu nedenle köprüüstünde görev dağılımının doğru yapılması gerekiyor. Bir kişi gözcülük yaparken, bir kişi süreci yönetebilir, diğer zabitler de navigasyon cihazlarını takip ederek gerekli bilgileri sağlayabilir. Böyle bir ekip çalışması, önleyici manevraların daha erken yapılmasına ve kazaların önlenmesine katkı sağlayabilir.

Aynı durum İmamoğlu gemisi açısından da değerlendirilmeli. Burada da tek başına vardiya tutan bir zabit bulunuyor. Üstelik gemi, rulo sac taşıyan bir kuru yük gemisi. Böyle ağır yük taşıyan bir gemide sert bir alabanda hareketi, rulo sacların yer değiştirmesine ve lashinglerinden kurtulmasına yönelik riski artırabilir. Bu nedenle yapılacak manevraların önceden değerlendirilmesi ve mümkün olduğunca erken karar verilmesi gerekiyor.

Kaza raporuna baktığımızda, gemilerin yaklaşık 1,5 mil mesafelerde iletişim kurarak belirli manevralar yaptığını, ancak 0,5 deniz miline gelindiğinde çok keskin bir alabanda hareketi gerçekleştiğini görüyoruz. Bu noktaya gelmeden önce köprüüstünde yeterli ekip ve doğru bir görev dağılımı olsaydı, daha erken ve daha kontrollü bir manevrayla durumun önüne geçilebilirdi.

Bu nedenle Bridge Team Management ve Bridge Resource Management uygulamalarında açık iletişim, doğru ekip organizasyonu ve özellikle gece vardiyalarında yeterli personel bulundurulması büyük önem taşıyor. Ekip üyelerinin görevlerini net şekilde yerine getirmesi ve birbirleriyle açık iletişim kurması, bu tür kazaların önlenmesine önemli katkı sağlayabilir.

Son olarak Girne ve Silivri kazalarını birlikte düşündüğümüzde, sizce kaptanlar, gemi işletmecileri ve genel olarak denizcilik sektörü açısından çıkarılması gereken en önemli dersler neler?

Bu iki kaza, daha önce de belirttiğimiz gibi birbirinden tamamen bağımsız olaylar. Ancak sonuçlara baktığımızda yalnızca kaptan kararlarının değil, işletmelerin aldığı kararların ve kaptan üzerindeki olası ticari baskıların da önemli olduğunu görüyoruz.

Özellikle Girne’deki kazadan çıkarılması gereken temel derslerden biri, kaptanın sefere çıkmadan önce geminin, insanların ve çevrenin güvenliğini önceliklendirmesi. Bu şartlar sağlanamıyorsa sefere çıkmaması veya seyre devam etmemesi gerekiyor. Gerekirse durumu gemi sahibiyle açıkça paylaşabilmeli ve kararını herhangi bir ticari baskı altında kalmadan verebilmeli.

Gemi sahipleri ve işletmeciler açısından da geminin geçmişi, daha önce geçirdiği kazalar ve bakım-onarım süreçleri ayrıntılı şekilde incelenmeli. Özellikle Girne kazasında geminin fiber yapısının formunun bozulmuş olabileceğine yönelik iddialar araştırılmalı. Tamir ve bakım süreçlerinde maliyet kadar güvenlik de ön planda tutulmalı.

Silivri’deki çatışma açısından ise Minimum Safe Manning konusu öne çıkıyor. Minimum personel sayısı, her koşulda yeterli personel bulunduğu anlamına gelmiyor. Yoğun ve sığ sularda çalışan gemilerde personel sayısı, çalışma koşulları ve trafik yoğunluğu dikkate alınarak değerlendirilmelidir. Bunun yanında görev yapan zabitlerin tecrübe ve yetkinlikleri de önem taşıyor.

Kaptan ve zabit değişimlerinde paralel sefer uygulaması da yeni personelin gemiye ve çalışma düzenine uyumunu kolaylaştırarak seyir güvenliğine katkı sağlıyor. Denizcilikte kazaları tamamen ortadan kaldırmak mümkün olmayabilir; ancak önemli olan önleyici tedbirleri almak ve yaşanan olaylardan somut sonuçlar çıkarmak. Final raporlarında ortaya konulan eksiklikleri kendi sistemlerimize adapte etmek, benzer kazaların önlenmesi açısından büyük önem taşıyor.

Keşke bu kazalar hiç yaşanmasaydı. Hâlâ kayıp ve hayatını kaybeden denizcilerimiz var. Hepsine Allah’tan rahmet, yakınlarına sabır diliyorum. Umarım bu kazadan gerekli dersleri çıkarır ve benzer olayların tekrar yaşanmaması için gereken adımları samimiyetle hayata geçiririz.